1 – Nom ………………………………………………………………………..

2 – Prénoms…………………………………………………………………….

3 – Date de Naissance ………………………………………………………….

4 – Numéro de téléphone ………………………………………………….

5 – Nationalité…………………………………………………………………..

6 – N° Passeport ………………………………………………………………..

7 – Ville de Résidence ……………………………………………………….…

8 – Comment ou Par qui avez – vous connu l’Association ?

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9 – Donnez les raisons de votre participation aux camps chantiers.

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10 – Choix du camp chantier ……………………………………………………..

QUESTIONS

1)- Comment avez-vous connu AJVAD-TOGO?...................................................................
……………………………………………………………………………………......
2)- Etes vous déjà membre d’une Organisation ou Association ?............................
3)- si oui, précisez la et dites nous en quelle domaine elle opère ?.........................
………………………………………………………………………………………
4)- Avez-vous déjà participé à un travail pareil ?......................................................
5)- si oui, quelles impressions cela vous inspire t-il ?...............................................
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....

J’accepte les conditions de participation, je m’engage à obtenir l’assurance
médicale nécessaire pour la durée de mon voyage au Togo et je m’engage
aussi à verser les frais de participation sur place à mon arrivée au Togo.

Signature ………………Fait à : …………………………..
                 Le.……………………………….

(ENVOYEZ LA FICHE D'INSCRIPTION A: ajvadtogo@yahoo.fr)